Analiza temeljnog uzroka: Četiri temeljna problema koji dovode do čestih LOTO nesreća
Iz gore navedenih slučajeva vidljivo je da pojava LOTO nesreća nije slučajna, već rezultat višestrukih ranjivosti u aspektima kao što su upravljanje sigurnošću poduzeća, izvođenje procesa i obuka osoblja. Temeljna pitanja uglavnom leže u sljedeće četiri točke.
(1) Slaba svijest o sigurnosti i prevladavajući mentalitet (preuzimanja rizika)
Ovo je najčešći i ključni razlog. Neke razine menadžmenta poduzeća ne razumiju u potpunosti važnost LOTO-a i daju prednost proizvodnoj učinkovitosti nad sigurnošću, vjerujući da je "Lockout/Tagout glomazan i utječe na napredak"; radnici na prvoj liniji, s druge strane, imaju mentalitet "temeljen-na iskustvu" i mentalitet (preuzimanja rizika), vjerujući da je "prije radilo, pa će opet raditi", te nasumično izostavljaju korake zaključavanja/označavanja ili zamjenjuju standardizirane operacije verbalnim podsjetnicima, ignorirajući prikrivanje i iznenadnost opasne energije - čak i jedno kršenje može izazvati fatalnu nesreću.
(2) Nepotpun procesni sustav i neadekvatna provedba odgovornosti
Mnoga poduzeća nisu uspostavila potpuni sustav upravljanja LOTO-om, nisu jasno definirala primjenjivi opseg, postupke rada i podjelu odgovornosti za LOTO, te nisu donijela detaljne propise o metodama energetske izolacije i normama za različite vrste opreme; neka poduzeća imaju propise, ali to su samo formalnosti, nisu uspostavila zatvoren-sustav upravljanja petljom "aplikacija - odobrenje - izvođenje - izdanje - arhiviranje", imaju nedostajuće zapise i kaotične procese odobravanja, što rezultira LOTO operacijama bez jasne procedure i s poništenjem odgovornosti. Štoviše, nedostaje LOTO upravljanje vanjskim jedinicama, a vanjsko osoblje nije uključeno u LOTO sustav obuke i nadzora poduzeća, što je također važan razlog za visoku učestalost nesreća.
(3) Neadekvatna obuka i ne-nestandardni rad
LOTO operacije imaju snažan profesionalizam i zahtijevaju od radnika da ovladaju vještinama kao što su identifikacija energije, metode izolacije i korištenje brave. Međutim, neka poduzeća nisu provela sustavnu obuku za LOTO, samo informirajući zaposlenike da "trebaju zaključati i označiti", bez provođenja ciljane obuke za različite pozicije i različitu opremu, što je rezultiralo time da zaposlenici ne razumiju temeljne zahtjeve, korake rada i mjere opreza za LOTO. Na primjer, prosječna ocjena građevinske tvrtke na LOTO testu znanja za 200 radnika bila je samo 61 bod, s pogreškama uglavnom koncentriranim u "razvrstavanju boja oznaka" i "postavljanju znakova upozorenja", a takve osnovne pogreške često postaju okidač nesreća.
(4) Zastarjela tehnička sredstva i niska učinkovitost nadzora
Trenutačno još uvijek postoje mnoga poduzeća koja se oslanjaju na tradicionalne papirnate naljepnice i metode ručnog snimanja, koje ne samo da imaju nisku učinkovitost, već imaju i probleme kao što su gubitak zapisa, problemi sa sinkronizacijom podataka i nemogućnost praćenja u stvarnom vremenu; neka poduzeća nisu opremljena namjenskim LOTO bravama i naljepnicama, s nedosljednim specifikacijama brava i mogućnošću otvaranja po želji, dvosmislenim naljepnicama i položajem koji nije uočljiv, što ne može učinkovito služiti kao upozorenje i izolacija. Nedostatak inteligentnog nadzora dovodi do toga da poduzeća nisu u mogućnosti nadzirati LOTO operativne procese u stvarnom vremenu, a kršenja je teško otkriti i ispraviti na vrijeme.
