Tragično upozorenje: fatalne nesreće uzrokovane nedostatkom LOTO-a
Temeljna vrijednost lockout-tagout (LOTO) leži u fizičkom izoliranju i jasnom označavanju opreme kako bi se spriječilo slučajno pokretanje ili oslobađanje energije tijekom održavanja i servisiranja. Međutim, svaki put kada se LOTO proces neoprezno izostavi ili se operacija ne izvede ispravno, to može dovesti do nepopravljivih tragedija. Sljedećih nekoliko tipičnih slučajeva pokriva najnovije nesreće i višestruke scenarije u industriji i vrijedni su dubokog razmišljanja cijele industrije.
Slučaj 1: Nesreća u održavanju spremnika dušika u kemijskom poduzeću - Nedostatak oznake uzrokovao gušenje, smrt, kaotičan proces, skrivene opasnosti
U 2021. godini, tijekom operacije održavanja spremnika dušika u kemijskoj tvornici, osoblje za održavanje nije slijedilo LOTO proceduru, nije fizički zaključalo dovodni ventil spremnika dušika, niti izvjesilo znak upozorenja "Održavanje u tijeku, ne počinjati", a samo je usmeno obavijestilo-operatera na lokaciji da obustavi opskrbu. Tijekom operacije, nesvjesni operater greškom je otvorio dovodni ventil, a dušik pod visokim-tlakom odmah je pojurio u izolirani prostor. Dva osoblja za održavanje koja su radila unutar spremnika umrla su od gušenja. Nakon istrage, utvrđeno je da LOTO evidencija ovog poduzeća nedostaje za više od 50%, a svakodnevni sigurnosni nadzor je bio praktički neučinkovit.
Slučajno, još jedna kemijska tvornica 2022. pretrpjela je nesreću zbog neprovođenja procedure LOTO, što je rezultiralo ozljedama 3 zaposlenika i izravnim ekonomskim gubicima od približno 2 milijuna juana. Poduzeće ne samo da se suočilo s ogromnom odštetom, već je i zapalo u nepriliku pravnog postupka, a reputacija njegovog brenda ozbiljno je oštećena. Zajedničko za ove nesreće je da poduzeće nije uspostavilo potpuni LOTO proces, LOTO zapisi nisu bili standardizirani, odgovornost nije bila implementirana, svijest zaposlenika o sigurnosti bila je slaba, a "usmena obavijest" korištena je umjesto standardizirane LOTO operacije. Na kraju su platili visoku cijenu.
Slučaj 2: Nesreća s mehaničkim ozljedama u betonskom poduzeću - Vanjski nadzor nad upravljanjem, LOTO odgovornost poništena
Dana 23. ožujka 2024. dogodila se nesreća s općom mehaničkom ozljedom u tvrtki Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., koja je rezultirala 1 smrću i izravnim ekonomskim gubicima od 1,3 milijuna juana. Utvrđeno je da je nesreću uzrokovao rad, a jedan od temeljnih razloga bio je taj što vanjski tim za održavanje nije proveo LOTO proceduru. Tvrtka Zhenye podugovarala je održavanje i popravak proizvodne opreme s tvrtkom Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Iako su potpisali ugovor o sigurnoj proizvodnji, nisu jasno definirali posebne odgovornosti za rad LOTO-a, niti su provodili sustavnu LOTO obuku za vanjsko osoblje.
U vrijeme nesreće, vanjsko osoblje za održavanje provodilo je održavanje opreme za proizvodnju betona i nije zaključalo napajanje opreme niti objesilo znak upozorenja. Oprema se slučajno pokrenula, zbog čega je stroj zgnječio operatera. Ovaj je slučaj razotkrio rupe u upravljanju jedinicom za eksternalizaciju od strane poduzeća - zanemarivanjem LOTO obuke i-nadzorom eksternaliziranog osoblja na licu mjesta, ne uključujući odgovornost LOTO-a u sustav upravljanja sigurnošću eksternalizacije, što je rezultiralo poništenjem načela "tko radi, tko je odgovoran" i na kraju dovelo do tragedije.
