Izostavljanje procesa zaključavanja, jedna jedina pogreška dovela je do nepopravljive tragedije.
U 3:50 ujutro, 26. studenog 2025., automatizirana proizvodna linija za štancanje od 1.300 tona u poduzeću doživjela je kvar na blokadi. Radnik održavanja Jiang ušao je u opremu kako bi očistio i otklonio greške u kalupima. Prema nacionalnim sigurnosnim propisima o proizvodnji i unutarnjem sigurnosnom sustavu poduzeća, održavanje opreme mora u potpunosti slijediti proces označavanja LOTO Lockout: isključivanje glavnog napajanja, odspajanje izvora energije, vješanje naljepnica upozorenja, operativno osoblje samo postavlja osobne sigurnosne brave, otpušta zaostali tlak opreme i zatim obavlja radove održavanja.
Međutim, -članovi tima na licu mjesta općenito su imali sretan mentalitet, samo su pritisnuli-gumb za hitno zaustavljanje na licu mjesta, bez odspajanja glavnog napajanja, zaključavanja, vješanja znaka upozorenja o održavanju i ne koriste nikakve LOTO sigurnosne brave, kuke za produžne brave ili alate za upravljanje stanicom za zaključavanje. Održavanje je trajalo jedan sat, u 4:45 ujutro, nadzornik proizvodne linije Zhou resetirao je glavni prekidač za hitne slučajeve i usmeno obavijestio operatera da privremeno ne pokreće opremu; zbog glasne buke strojeva u radionici i ometanja-komunikacije na licu mjesta, operater je pogrešno procijenio da je održavanje završeno te je izravno zatvorio sigurnosna vrata opreme i pokrenuo proizvodnu liniju za žigosanje.
U to vrijeme, Jiang je još uvijek bio u području rada kalupa alatnog stroja. Oprema je trenutno zatvorila kalup, stvarajući ogromnu silu stiskanja. Osoblje za održavanje nije imalo vremena za evakuaciju i pretrpjelo je jak mehanički pritisak na licu mjesta. Nakon -spašavanja 120 ljudi na licu mjesta, potvrđeno je da su umrli unatoč naporima.
Detaljna-analiza: Četiri glavne rupe u upravljanju LOTO-om kombinirane su, a linija sigurnosne obrane potpuno je izgubljena.
Istražni tim proveo je -istrage na licu mjesta, pratio video snimke i ispitivao osoblje, razvrstavajući višestruke razine prekršaja u nesreći, a sve je ukazivalo na sustavni kvar poslovnog sustava označavanja LOTO Lockout:
Svijest zaposlenika o sigurnosti je nedostajala i oni su obično izostavljali temeljne korake LOTO-a.
Tim je dugo stvorio naviku kršenja "samo pritiskanje gumba za hitno zaustavljanje, bez oznake LOTO". Osoblje za održavanje općenito je vjerovalo da privremeno čišćenje kvara ne zahtijeva glomazan postupak zaključavanja i nije znalo da prekidač za zaustavljanje u nuždi samo privremeno prekida napajanje, glavni krug je još uvijek pod naponom i postoji rizik od slučajnog pokretanja; radionica nije postavila standardiziranu stanicu za zaključavanje upravljanja (stanica za centralizirano upravljanje bravom), sigurnosne ormariće, kuke za zaključavanje proširenja za više-osoba, a naljepnice upozorenja bile su nasumično naslagane, čineći zaposlenicima nezgodnim pristup, dodatno potičući kršenje rada.
U poduzeću je implementiran sustav upravljanja LOTO na papiru.
Poduzeće je imalo napisane procedure rada energetske izolacije, ali nije podijelilo ekskluzivne točke zaključavanja za svaku opremu, nije osiguralo dovoljno odgovarajućih LOTO alata kao što su kuke za produžne brave, brave za prekidače i brave ventila za strojeve za žigosanje; nije bilo fiksne radne stanice za pohranu brave, broj sigurnosnih brava bio je nedovoljan, a nije bilo isprepletene kuke za proširenje brave kada je više ljudi provodilo održavanje, nije bilo moguće postići jednu-osobu-jednu-bravu i zajedničko zaključavanje.
Sigurnosna obuka i-nadzor na gradilištu potpuno su izostali.
Posebna LOTO obuka za nove i stare zaposlenike bila je samo formalnost, bez stvarne prakse zaustavljanja - izolacije - zaključavanja - provjere strujnog kruga. Tijekom održavanja u noćnoj smjeni nije bio organiziran-nadzornik sigurnosti s punim radnim vremenom, nije postojao jedinstveni mehanizam potvrde održavanja među timovima, a korišten je samo verbalni prijenos informacija o radu, što je bilo sklono odstupanju informacija.
Dnevne sigurnosne inspekcije nisu provjeravale opasnosti od LOTO prekršaja.
Sigurnosna inspekcija radionice usredotočila se samo na kapacitet opreme i nikada nije provjerila provedbu zaključavanja u operacijama održavanja. Za ozbiljna kršenja kao što je dugo-neosigurano održavanje i zaobilaženje sigurnosne zaštite, nisu zaustavljena niti procijenjena, a s vremenom se stvorila velika sigurnosna mrtva točka.
