Oznaka zaključavanja
Povijest nezgoda:
U travnju 2006., kada je operater procesa rafiniranja li xx upravljao s dva kristalna spremnika, posegnuo je u kristalni spremnik s žlicom od nehrđajućeg čelika u desnoj ruci za čišćenje materijala oko zida spremnika bez isključivanja miješalice. Miješalica je pokrenula, što je rezultiralo okršajem jedne trećine desne nadlaktice.
Uzrok nesreće:
Glavni razlog nesreće je taj što je zaposlenik prekršio postupak rada i stavio ruku u kristalni spremnik kako bi se očistio.
Glavne odgovornosti:
1. Li je očistio materijal zida spremnika za lijekove bez nestanka struje, što je bio glavni uzrok nesreće i uglavnom je bio odgovoran za njega.
2. Vođa tima, službenik za sigurnost i pod tvornica poslovnog odjela ne uspijevaju pravovremeno provjeriti i zaustaviti kršenje pravila i propisa na mjestu događaja, što je neizravni uzrok nesreće i odgovorni su za upravljanje
Upozorenje u nesreći:
1. Nedostatak svijesti i vještina o sigurnosti, što prije ili kasnije izaziva nesreće. Ne postoji snažna svijest o sigurnosti, zanemarit će postojanje izvora opasnosti, nema dobrih sigurnosnih vještina, neće učiniti ništa ispred izvora opasnosti.
2. Proizvodne jedinice i operatori ne shvaćaju u potpunosti ozbiljnost posljedica kršenja propisa i discipline, što rezultira čestom pojavom „tri kršenja“.
