Studija slučaja 1:
Zaposlenici su obavljali popravke na cjevovodu promjera 8-ft koji je prenosio vruću naftu. Propisno su zaključali i označili crpne stanice, ventile cjevovoda i kontrolnu sobu prije početka popravaka. Kad je posao bio završen i pregledano svezaključavanje / označavanjeuklonjene su zaštite i svi elementi vraćeni u radno stanje. U ovom trenutku, osoblje kontrolne sobe je upozoreno da je posao završen i od njih je zatraženo da pokrenu sustav 5 sati ranije nego što je planirano.
Dvojica nadzornika koji nisu bili svjesni ranog pokretanja odlučili su sami pregledati popravke. Morali su hodati unutar cijevi sa svjetlima kako bi obavili pregled. Nisu izveli nijedanzaključavanje / označavanjeprocedure za proces inspekcije. Također su zanemarili obavijestiti osoblje kontrolne sobe o svojoj odluci da izvrše inspekciju u posljednjem trenutku. Kad su operateri kontrolne sobe pokrenuli sustav prema uputama, nafta je počela teći kroz cijev usmrtivši dvojicu nadzornika.
